Cách làm bệnh án sản khoa

  -  
Liên kết webĐại học tập Duy TânTuyển sinc 2014WHOTạp chí Y học tập Thực hành - Sở Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ & ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCHTẠP CHÍ SỨC KHỎE và ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠP CHÍ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠPhường CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ thương hiệu BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

9. Ngày vào viện: (viết rõ thời giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ thời giờ vào khoa)

11. Ngày tiếng làm dịch án: (viết rõ ngày giờ làm cho bệnh án)

12. Chẩn đoán thù y khoa: (là chẩn đân oán bệnh của BS lúc này làm căn bệnh án) 

 Ví dụ: Ngày thứ hai sau phục hồi sau phẫu thuật sản phú sinch nhỏ so trên tnhì 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đân oán điều dưỡng: (Chăm sóc bệnh nhân + chẩn đân oán bệnh tình của BS + ngày trang bị mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản phú sinh bé so bên trên tnhì 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ hai sau phẫu thuật đẻ

 

II. PHẦN BỆNH LÝ

 1. Lý vày vào viện:

- Ghi rõ triệu triệu chứng cực kỳ nghiêm trọng độc nhất vô nhị khiến người bệnh phải vào viện, hay được ghi nhận bên dưới dạng triệu chứng cơ năng, hoàn toàn có thể gồm nhận định của bác bỏ sĩ

- Mỗi triệu bệnh viết biện pháp nhau 1 dấu phẩy

- Nên gồm tuổi thai kèm theo

- Nếu BN được cơ sở y tế đường trước đưa mang đến thì ghi nguyên do chuyển viện/chẩn đoán tuyến trước.

Bạn đang xem: Cách làm bệnh án sản khoa

Ví dụ: Đau cơ bụng bên dưới, ra dịch nhầy hồng chỗ kín. bên trên thai 39 tuần.

2. Quá trình dịch lý: (là một quá trình được tính từ bỏ Khi người bệnh lộ diện triệu bệnh trước tiên cho tới thời khắc lập planer hiện tại tại)

Tnhì phú mang tnhì lần ...., cùng với ngày tởm ở đầu cuối là ngày....... Trong quy trình với tnhì thai prúc gồm đi khám tại....... cùng biết đến tnhị nhi trở nên tân tiến .........(tnhì nhi phát triển ra làm sao, bình thường hay không?). Đã được tiêm.....trong thời điểm tháng lắp thêm ....với tháng sản phẩm công nghệ..... của tnhì kỳ. Đến...giờ,ngày..... tnhị phú có biểu hiện:.......... buộc phải tín đồ đơn vị xin vào viện...........(ghi rõ tên BV)

khi vào viện, Tình trạng tnhì phụ được ghi nhận nhỏng sau:

1. Toàn trạng:

Sản phụ thức giấc, xúc tiếp tốt ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? Dấu hiệu sinc tồn: (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thsinh sống, khối lượng, chiều cao)

2. Thai .... tuần Ngày sinc dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ ghê cuối là .......) Bề cao tử cung:..... Vòng bụng: ..... Ngôi:.... Tyên ổn thai: .... Ước tính trọng lượng thai: .... 3. Dấu hiệu gửi dạ. Đau trần bụng dưới? đau từng cơn? nhức tăng vọt theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng âm hộ ? Cơn go tử cung.... giây nghỉ ngơi ...phút. Cổ tử cung msinh sống ....cm. Ối phồng, đầu cao? Khung chậu bình thường?

Dựa vào những dấu hiệu và triệu chứng bên trên thai prúc được khoa chuẩn chỉnh đoán:....... Tiên lượng:.........( sinch thường mặt đường âm đạo hay ssinch mổ?)

Chỉ định sinh lúc:... giờ, ngày......

Phương thức sinh:..........( sinch thường xuyên mặt đường cửa mình xuất xắc ssinh mổ?)

Trình trường đoản cú phẫu thuật:………

Sau kia sản phụ được đưa xuống khoa:.......để theo dõi và quan sát với khám chữa, Qua....ngày khám chữa trên.....bằng các thuốc:.... (ghi rõ thương hiệu thuốc, ví như có hướng đẫn gì thì ghi hướng dẫn và chỉ định kia, ví dụ: cố băng cọ vệt thuwong) thuật thì ghi rõ mổ xoang cái gì)). Bây Giờ của triệu chứng sản phú được ghi nhận như sau:...................

Phương thơm thức sinh: sinh mổ

Trình trường đoản cú phẫu thuật:………….

Sau đó sản phú được đưa xuống khoa:gây mê hồi sức để quan sát và theo dõi cùng điều trị, Qua 2 ngày khám chữa tại khoa bằng các thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl và cố băng cọ lốt thương thơm mỗi ngày. Lúc Này của tình trạng sản phụ được ghi dìm nlỗi sau: vẫn tồn tại nhức ngơi nghỉ vùng eo dưới; lốt mổ khô, tiến triển tốt, không có dấu hiệu lan truyền trùng.

 

III. PHẦN TIỀN SỬ: 

1. Bản thân

+ Tiền sử không phù hợp thuốc

TH1: Nếu gồm phải ghi rõ tên thuốc

TH2: Nếu không có thì ghi “ không phát hiện tại thấy tiểu sử từ trước dị ứng thuốc”

+ Tiền sử nội-ngoại khoa: 

TH1: Nếu bao gồm bắt buộc viết rõ, thời hạn mắc bệnh cho tới thời điểm hiện nay là bao nhiêu thọ, được điều trị thế nào, kết quả ra sao

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phạt hiện thấy Chưa mắc cùng điều trị bệnh tật gì nghiêm trọng”

+ Tiền sử sản phú khoa

Bắt đầu thấy tởm năm…. tuổi

Tính hóa học ghê nguyệt:…..(Màu sắc, tởm tất cả phần đa xuất xắc không)

Chu kỳ kinh nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, Trong chu kì tuyệt Sau chu kì?

Kinh lần cuối ngày:………

Lấy chồng năm…. tuổi

Hết khiếp năm ….. tuổi (nếu như không tồn tại thì không ghi)

Những bệnh dịch phú khoa đã điều trị:...............

+ Tiền sử sản khoa

Tiền thai (Para)

S S S S

 

 

 

 

( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), Sống )

 

 Ví dụ: Đã sinch 2 con; 1 nhỏ đẻ non; chưa tồn tại ngôi trường thích hợp làm sao sẩy tnhị xuất xắc nạo, hút thai; cả hai con ngày nay đông đảo sinh sống

2

1

0

2

 

 

….

2. Gia đình

+ Có ai mắc bệnh lý tương quan giỏi không

TH1: Nếu gồm cần ghi rõ ai mắc bệnh dịch, và mắc dịch gì

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ chưa phạt hiện tại thấy ai mắc bệnh tật liên quan”

+ Điều kiện khiếp tế: Trung bình tuyệt hơi giả

+ Điều kiện chăm sóc: (ai chăm sóc, có âu yếm thường xuyên hay là không )

 

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân

- Bệnh nhân thức giấc hay mê, tiếp xúc giỏi không

- Tình trạng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt xuất xắc xanh xao)

- Thể trạng nhỏ tốt vừa phải giỏi bự (ghi rõ chỉ số BMI)

- Tình trạng phù (trường hợp tất cả thì ghi rõ phù chỗ nào, phù như thế nào. Nếu không tồn tại gì bất thường thì ko phải viết)

- Tình trạng xuất máu bên dưới da ( ví như gồm thì ghi rõ xuất máu ở chỗ nào, xuất ngày tiết như thế nào. Nếu không tồn tại gì phi lý thì ko đề xuất viết)

- Tuyến gần cạnh to hay là không, hạch nước ngoài vi sờ thấy hay không

- Tình trạng lốt mổ: (nếu như có thì trình bày rõ Điểm sáng của lốt phẫu thuật hiện nay tại).

+ Vết phẫu thuật nằm tại vị tí như thế nào, đã phục hồi sau phẫu thuật bao nhiêu ngày

+ Khô hay rỉ dịch

+ Có tiến triển tốt không

+ Có dấu hiệu lây lan trùng không, ví như tất cả thì ghi rõ vệt hiệu

- Có đặt sonde đái hay không, trường hợp bao gồm thì sonde đái thường hay thường xuyên, sonde tè sống ngày đồ vật từng nào.

Xem thêm: Cách Trị Bệnh Trầm Cảm Ở Nam Giới Nguy Hiểm Như Thế Nào, Trầm Cảm Ở Nam Giới

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, áp suất máu, nhịp thở, trọng lượng, chiều cao

2. Các cơ sở khác:

(viết theo trang bị trường đoản cú ưu tiên. Nhận định theo cấu trúc bao gồm ( hỏi bệnh-thăm khám quan sát – sờ - gõ – nghe). Ghi rất nhiều triệu bệnh cơ năng trước, tiếp nối bắt đầu ghi đông đảo triệu xác nhận thể (triệu triệu chứng cơ năng là phần lớn triệu triệu chứng người bị bệnh tự cảm thấy được về bệnh của bản thân mình và nói lại hay hồ hết triệu hội chứng mình bắt gặp được. Con triệu chứng thực thể là các triệu chứng mình đi khám )

2.1. Hệ sinch dục

- Hai vú bằng phẳng không? rứa vú như vậy nào? màu quầng vú? sẽ máu sữa chưa? bao gồm u không? - Sản dịch màu? mùi hương ? ráng khoảng từng nào băng/24h. - Tử cung go hồi thành khối hận rắn Chắn chắn không? ấn đau không? - Bề cao tử cung:….. - Có vết may tầng sinc môn không? nếu như có thì tình trạng vết may như thế nào?

2.2. Hệ tiết niệu

- Đi tè bình thường xuất xắc có đặt sonde đái, nếu để sonde đái thì sonde sống ngày thiết bị mấy

- Có tiểu đau, tè buốt, tiểu rát tốt không

- Số lượng nước đái là từng nào (Vô niệu:2l/24 h (đối với ít nước vào trong bình thường)

- Màu nhan sắc (vào , đá quý tuyệt đỏ), tính chất nước tiểu ( đục giỏi không)

- Có cầu bang quang quẻ không

- Có dấu hiệu chạm thắt sườn lưng không , nếu tất cả thì ghi (+), ví như không tồn tại ghi (-)

- Có dấu hiệu bềnh bồng thận không, nếu tất cả thì ghi (+), nếu không có ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn: 

- Mạch quay: rõ không, phần đông ko, nkhô hanh tuyệt lừ đừ, dễ dàng bắt không

- Nhịp tim: rõ ko, đông đảo không, nhanh hay chậm, dễ dàng nghe không

- Có nghe giờ đồng hồ tyên bệnh án không

- Nhịp tyên ổn trùng cùng với mạch xoay không

2.4. Hệ hô hấp:

- Có ho ko (ví như tất cả thì ho khan giỏi ho có đờm)

- Màu nhan sắc của đờm ( vào, tốt kim cương giỏi bao gồm lẫn red color của máu), đặc thù của đờm (quánh tuyệt lỏng). Nếu không tồn tại gì phi lý thì ko phải viết)

- Sổ mũi ko (nếu tất cả thì phân tích dịch mũi màu sắc gì, đặc điểm gì. Nếu không tồn tại gì bất thường thì ko yêu cầu viết)

- Nuốt cạnh tranh xuất xắc bình thường, gồm đau họng hay không(giả dụ không tồn tại gì phi lý thì ko buộc phải viết)

- Nhịp thnghỉ ngơi tất cả mọi hay là không, nkhô nóng xuất xắc chậm

- Lồng ngực bằng vận xuất xắc không

- Gõ đục tốt vào (nếu không có gì phi lý thì ko nên viết)

- Hai phổi tất cả nghe giờ ran hay không, nếu như bao gồm thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống có ngon miệng không, hạn chế ăn giỏi các, bữa ăn khoảng tầm từng nào dĩa cơm, ngày nạp năng lượng bao nhiêu bữa, tất cả uống thêm sữa ko, ngày uống bao nhiêu nước

- Có mửa ko, ợ khá tuyệt ợ chua không

- Đi cầu bình thường ko, phân đóng khuôn giỏi lỏng, màu sắc gì

- Bụng ấn mềm giỏi căng cứng

- Gan, lách bao gồm sờ thấy tốt không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được không, ngày ngủ khoảng chừng khi nào, bao gồm ngủ vào ban ngày không

- Cchờ mặt, hoa mắt giỏi không

- Có tín hiệu thần ghê khu trú giỏi không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (ví như không tồn tại gì không bình thường thì ghi “ không vạc hiện thấy dấu hiệu căn bệnh lý”)

- Có số lượng giới hạn chuyển vận hay là không ( trường hợp không tồn tại thì ko nên ghi)

- Có teo cơ cứng khớp tốt không( ví như không có thì ko buộc phải ghi)

- Có đau nhức cơ tuyệt không( nếu như không tồn tại thì không cần ghi)

- Có gãy xương tốt không( trường hợp không có thì ko buộc phải ghi)

- Có trật khớp bỏ ra xuất xắc không( nếu không có thì ko phải ghi)

2.8. Cơ quan lại khác: (là những phòng ban ko thuộc các ban ngành bên trên, trường hợp ko bao gồm bệnh lý gì thì viết “chưa vạc hiện tại dấu hiệu bệnh dịch lý” )

- Tai mũi họng

- Răng hàm mặt

 - ….

 

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời hạn có tác dụng phiếu xét nghiệm: tháng ngày năm

- Nếu cùng một xét nghiệm mà có nhiều phiếu tác dụng của nhiều thời điểm khác nhau, thì lựa chọn phiếu tác dụng tất cả tháng ngày gần nhất so với ngày có tác dụng bệnh tật.

- Ghi lại các kết quả cân nặng lâm sàng bất thường. Ngoại trừ, một số trong những tác dụng ko bất thường dẫu vậy vẫn yêu cầu ghi tùy vào đặc thù của từng bệnh dịch. Ví dụ: căn bệnh Đái túa đường bắt buộc phải tất cả thông số glucose huyết, glucose niệu

- Cuối mỗi thông số kỹ thuật phi lý nên lưu lại mũi thương hiệu ký hiệu là chỉ số chính là tăng hay giảm so với thông thường.

 (Xét nghiệm máu học tập, Xét nghiệm sinc hóa, Siêu âm, Xquang quẻ, CT, ….)

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi vào viện cùng với lý do…...... Khi vào viện, qua qúa trình xét nghiệm lâm sàng với cận lâm sàng tnhì prúc chẩn đân oán là: ……Tiên lượng:….. Được chỉ định sinch lúc:...giờ…, ngày…. theo phương thức sinh….. Sau kia sản prúc được gửi xuống khoa …….. nhằm theo dõi với chữa bệnh. Hiện tại tín đồ dịch bao hàm nhu yếu âu yếm sau:

-…….

-……..

-……..

 

Ví dụ:

- Đau lốt mổ

- Ngủ không được

- Ăn không ngon

- Lo lắng

 

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

 

Nhận định

Chẩn đân oán ĐD

Lập KHCS

 

Thực hiện KHCS

Lượng giá

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận định: nhân định đầy đủ tín hiệu phi lý nhờ vào phần xét nghiệm hiện tạiChẩn đân oán điều dưỡng

Cấu trúc: sự việc + liên quan đến + nguyên tố liên quan( nguim nhân).

VD: Đau cơ eo bên dưới liên quan mang lại teo thắt tử cung

Chụ ý: thường thì phần y lệnh thuốc sẽ không còn được chuyển thành một chẩn đân oán âu yếm, các thuốc được thực hiện sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh thuốc của từng vấn đề chăm lo.

3. Lập chiến lược siêng sóc

Tùy vào cụ thể từng chẩn đoán để lập planer chăm sóc khác biệt, lập planer âu yếm dựa nhằm mục tiêu giải quyết nguyên nhân tạo ra các nhu cầu siêng sóc

4. Thực hiện nay kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc cơ bản

+ Nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- Thực hiện nay y lệnh

+ Y lệnh thuốc :

Ghi rõ thương hiệu thuốc, số lượng, mặt đường cần sử dụng, thời gian sử dụng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Xem thêm: Hướng Dẫn Cách Ngâm Quả Dâu Tằm Ngon, Cách Ngâm Nước Dâu Tằm Tươi Ngon

Glucose 500ml *2 cnhì, truyền tĩnh mạch máu, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm lo cấp mấy, y lệnh vắt băng rửa dấu thương bao nhiêu lần/ ngày, y lệnh thnghỉ ngơi oxy, hút đờm dãi, …( tất cả y lệnh như thế nào ghi y lệnh đó, k bao gồm thì không ghi)

+ Thực hiện nay khá đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng: tiết học, sinc hóa…( gồm xét nghiệm như thế nào ghi xét nghiệm đó).